01:医学生向け実習・見学02:高校生向け医師体験03:奨学金・関連活動申込フォーム/実習・見学申込フォーム/医師体験申込フォーム/その他
医師体験 申し込みフォーム
「2019年 夏 医師体験」のお申し込みをお受けしています

以下のフォームに入力の上(項目は入力必須)、送信ください。追って、ご入力いただいたメールアドレス宛にご回答をお送りいたします。


ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

学校名 (※)
学年 (※)
氏名 (※)  名
ふりがな (※)  名
性別 (※) 男性
女性
生年月日 (※) 日生
現住所 (※)
電話(自宅) (※) 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
メールアドレス (※)
※当日の詳細なご連絡をするのでメールアドレスのご記入をよろしくお願いします。
メールアドレス再入力 (※)
第一希望日 (※) 大泉生協病院
8月28日(水)午前/医師密着
9月02日(月)午前/多職種
いつでもよい
東京健生病院
8月27日(火)午後/多職種
8月29日(木)午後/医師密着
9月2日(月)午後/多職種
いつでもよい
第二希望日
(複数回答できます)
大泉生協病院
8月28日(水)午前/医師密着
9月02日(月)午前/多職種
東京健生病院
8月27日(火)午後/多職種
8月29日(木)午後/医師密着
9月2日(月)午後/多職種
よりよい体験とするために、参考までにこの先のアンケートへご協力ください。
これまでに、このような医師体験や病院での学習会に参加したことがありますか? はじめて
参加したことがある
病院名
どこでこの医師体験の企画を知りましたか? 高校
予備校
予備校名
ホームページ
東京保健生協の病院・診療所
院所名
知人からの紹介
その他
具体的に教えてください
進路希望について 医学部進学
医学部以外の医療系
具体的に教えてください
医療系以外も考えている
具体的に教えてください
未定
医師体験参加を希望した理由を教えてください
医師体験に期待することや、医療について興味のあることを教えてください

ページトップ
医学生・高校生向けご案内