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一日体験 申し込みフォーム
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女性
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携帯電話 例)123-456-7890
メールアドレス (※)
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第一希望日 (※) 東京健生病院
7月24日(月)午後
7月31日(月)午後
8月7日(月)午後
8月21日(月)午後
8月28日(月)午後
7月28日(金)午前
8月4日(金)午前
8月18日(金)午前
8月25日(金)午前
9月1日(金)午前
いつでもよい
大泉生協病院
7月25日(火)午前
8月8日(火)午前
8月15日(火)午前
8月22日(火)午前
8月29日(火)午前
7月20日(木)午後
7月27日(木)午後
8月10日(木)午後
8月17日(木)午後
8月24日(木)午後
いつでもよい
第二希望日
(複数回答できます)
東京健生病院
7月24日(月)午後
7月31日(月)午後
8月7日(月)午後
8月21日(月)午後
8月28日(月)午後
7月28日(金)午前
8月4日(金)午前
8月18日(金)午前
8月25日(金)午前
9月1日(金)午前
大泉生協病院
7月25日(火)午前
8月8日(火)午前
8月15日(火)午前
8月22日(火)午前
8月29日(火)午前
7月20日(木)午後
7月27日(木)午後
8月10日(木)午後
8月17日(木)午後
8月24日(木)午後
よりよい体験とするために、参考までにこの先のアンケートへご協力ください。
これまでに、このような医師体験や病院での学習会に参加したことがありますか? はじめて
参加したことがある
病院名
どこでこの医師体験の企画を知りましたか? 高校
予備校
予備校名
ホームページ
東京保健生協の病院・診療所
院所名
知人からの紹介
その他
具体的に教えてください
進路希望について 医学部進学
医学部以外の医療系
具体的に教えてください
医療系以外も考えている
具体的に教えてください
未定
医師体験参加を希望した理由を教えてください
医師体験に期待することや、医療について興味のあることを教えてください

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