01:医学生向け実習・見学02:高校生向け一日体験03:奨学金・関連活動申込フォーム/実習・見学申込フォーム/一日体験申込フォーム/その他
その他 申し込みフォーム
医学部受験対策 模擬面接、講座や企画のお申込をお受けしています

以下のフォームに入力の上(項目は入力必須)、送信ください。追って、ご入力いただいたメールアドレス宛にご回答をお送りいたします。


ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。

学校名 (※)
学年 (※)
氏名 (※)  名
ふりがな (※)  名
性別 (※) 男性
女性
生年月日 (※) 日生
現住所 (※)
電話(自宅) (※) 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
メールアドレス (※)
※当日の詳細なご連絡をするのでメールアドレスのご記入をよろしくお願いします。
※携帯メールアドレスの方は、PCメール受信設定をお願いします。 (ドメイン名:thoken.or.jp)
メールアドレス
再入力 (※)
学部(※) 医学部 看護学部 薬学部 
その他 進学先大学名
高校生の方は希望進路を選択ください
応募内容(※)
(複数選択できます)
2019年6月8日(土)初期研修医とつくるCase Conference 講師:奥野衆史医師
この先のアンケートにご協力ください。
これまでに、この様な病院の企画に参加したことがありますか? はじめて
他の病院の企画参加したことがある
病院名
どこでこの医療講座を知りましたか? 高校
予備校
その他
具体的に教えてください

ページトップ
医学生・高校生向けご案内